Inschrijven2

KIes uw cursus:* Basiscursus zomer 2024 wachtlijst Bosrand Ede (€ 839)
Basiscursus najaar 2024 wachtlijst van der Valk Duiven (€ 839)

Persoonsgegevens

aanspreektitel* Mevr Dhr

voornaam:*

geboortenaam:*

geboortedatum DD/MM/JJJJ*

ADAP / KP nummer

Contactgegevens

adres

Postcode cijfers

Postcode letters

woonplaats

email*

email herhaling (ter controle)*

telefoonummer (liefst eigen mobiel)

pagina 2 inschrijfformulier

Gebruikersnaam

Instellinggegevens

Naam praktijk / werkgever

Soort instelling* Ziekenhuis Verpleeghuis 1e lijn Reval.centrum

anders of evt toelichting

Overig

Ik wil zelf mijn accreditatie regelen

Ik wil niet vermeld worden op de deelnemerslijst

Ik ga accoord met algemene voorwaarden en het privacy reglement (vindbaar op de bovenbalk vd website)*

Dank voor uw inschrijving !