Inschrijven2

KIes uw cursus:* Tracheacanule-cursus 2023 vd Valk A12 Duiven (€ 499,=) wachtlijst
Basiscursus zomer 2023 wachtlijst (jun/jul) Bosrand Ede (€ 799,=)

Persoonsgegevens

aanspreektitel* Mevr Dhr

voornaam:*

geboortenaam:*

geboortedatum DD/MM/JJJJ*

ADAP / KP nummer

Contactgegevens

adres

postcode

woonplaats

email*

email herhaling (ter controle)*

telefoonummer (liefst eigen mobiel)

pagina 2 inschrijfformulier

Gebruikersnaam

Instellinggegevens

Naam praktijk / werkgever

Soort instelling* Ziekenhuis Verpleeghuis 1e lijn Reval.centrum

anders of evt toelichting

Overig

Ik wil zelf mijn accreditatie regelen

Ik wil niet vermeld worden op de deelnemerslijst

Ik ga accoord met algemene voorwaarden en het privacy reglement (vindbaar op de bovenbalk vd website)*

Dank voor uw inschrijving !